前言

毛霉病（mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，一旦发生，病情进展迅速，病死率较高。早期诊断和及时开展有效治疗是降低病死率的关键。

为提高临床医生对毛霉病的诊治水平，中国医药教育协会真菌病专业委员会、中国毛霉病专家共识工作组近期在《中华内科杂志》发表了《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》。

该共识参考最新国际毛霉病诊疗指南，结合我国毛霉病发病特点和治疗需求，内容涵盖病原学、高危因素和易感人群、临床类型、影像学表现、病原学诊断、临床诊断、治疗和预防八个方面，以下为共识重要内容一览→

一、病原菌

毛霉病致病真菌属于毛霉目，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，其孢子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体引起毛霉病。我国报道的毛霉病中，对致病真菌种类报道的比例较低，以根霉和横梗霉多见，其中皮肤毛霉病中不规则毛霉感染的病例较多见。

值得一提的是，目前临床医生可通过宏基因二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）检测毛霉目真菌，但不同公司的 mNGS 毛霉目命名有细微差异，建议 mNGS 检测单位可依据权威网站获得病原真菌的最新准确信息。


二、高危因素和易感人群

毛霉病通常发生于患有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高渗昏迷等）、血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植、糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗、实体器官移植等患者。

长期以来，控制不良的糖尿病是我国毛霉病最重要的危险因素；接受糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗是毛霉病发病率增加的重要原因。

三、临床类型

（一）肺毛霉病

由呼吸道吸入毛霉孢子所致，病死率接近 40%。临床表现缺乏特异性，表现为持续高热、咳嗽、可伴咯血和胸痛、抗细菌治疗无效。

（二）鼻-眶-脑毛霉病

发病从副鼻窦开始，然后波及眼眶、面部、腭和/或脑，是一种急性、进展快速、病情凶险的感染。常继发于严重的糖尿病酮症酸中毒或血液病，病死率较高。

（三）皮肤毛霉病

轻型毛霉病，病死率较低。主要分为急性坏死性、亚急性或慢性皮肤毛霉病两种临床类型，好发于面部和四肢暴露部位，表现为皮肤斑块、肿胀，逐渐出现破溃。

（四）肾毛霉病

多为单发肾脏毛霉感染，常发生在肾移植患者或免疫抑制患者，也可发生在无明显基础疾病者。

（五）胃肠毛霉病

由食入污染了真菌孢子的食物所致，主要继发于慢性消化道溃疡患者。

（六）播散性毛霉病

病死率最高，可达 80%。常见于器官移植或血液系统恶性病伴有严重中性粒细胞缺乏的患者，肺部是最常见的受累部位，其次是中枢神经系统、鼻窦、肝和肾。

四、影像学表现

根据毛霉侵犯的不同部位，可选取相应的影像学检查，其影像学特点见表 2。

五、病原学诊断

（一）微生物学诊断

真菌直接镜检：痰或 BALF 可直接涂片，若查到毛霉样菌丝，则高度怀疑毛霉感染。坏死组织或活检组织压片后进行荧光染色，发现毛霉样菌丝可以作为毛霉病确诊证据。

真菌培养、鉴定及体外药敏试验：可对合格的下呼吸道标本、坏死组织或活检新鲜组织进行真菌培养。血培养一般无法培养出毛霉目真菌（血培养阳性提示污染可能性大）。

毛霉目真菌种水平鉴定可以借助 DNA 测序方法或基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱，体外药敏结果仅供临床参考。

（二）组织病理学诊断

对活检组织进行组织病理学检查是毛霉病确诊的重要手段。推荐对组织进行过碘酸希夫（PAS）染色或六胺银染色，可使真菌成分更为清晰。毛霉目真菌的菌丝有时难以和曲霉菌丝区别，需要专业人员辨认，也可以进一步采用免疫组化方法或分子生物学方法对二者进行区分。

（三）分子生物学诊断

对于疑难重症病例，怀疑感染（包括毛霉感染）且常规方法检查阴性时，可以采集非污染组织标本、血液、脑脊液、浆膜腔积液以及 BALF 等进行 mNGS 检查。

mNGS 无偏性的特点，在相对罕见的毛霉感染以及混合感染诊断层面具有一定作用，尤其通过 mNGS 将病原菌鉴定至种级别，可对临床用药起到指导作用。

就 mNGS 报告解读而言，毛霉目真菌中横梗霉科、毛霉科、根霉科、小克银汉霉科等多个科有导致人类疾病的报道，血液检测中发现上述菌种且序列数较多支持感染的可能。

但对于 mNGS 检出的毛霉目真菌低序列（一般< 10 条），尤其是非无菌部位，不能排除试剂污染或环境来源污染，应进一步开展研究，建立此类样本的 mNGS 报告基线，临床医生更要结合患者临床表现、常规微生物学和组织病理学检查结果综合判断。

病例一：

男，45 岁，AML 移植术后，发热、咳嗽咳痰，临床怀疑细菌或真菌感染，培养无菌生长。遂送检美格医学血液 mNGS，结果显示检出横梗霉 7025 条、微小根毛霉 8 条。


病例二：

男，72 岁，糖尿病患者，CT 表现为弥漫性磨玻璃影，临床表现为呼吸困难，肺炎，肝、心功能不全。院内培养鲍曼，针对性治疗效果不好。遂送检美格医学 BALF mNGS，结果显示检出嗜肺军团菌 131 条、米黑根毛霉 697 条，抗感染治疗和挽救治疗后好转。


六、临床诊断

毛霉病临床诊断依据：（1）宿主因素；（2）临床表现：肺部出现特征性影像学表现，或急性面部疼痛（可放射至眼部）、鼻部溃疡焦痂、病变从鼻窦扩散到骨及眼眶，或头颅 CT 或 MRI 有特征性表现；（3）微生物学证据：痰、BALF、支气管刷取物、鼻窦穿刺吸取物病原学诊断发现毛霉目真菌。

同时具备宿主因素、临床表现和微生物学证据为临床诊断毛霉病。只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病。

七、治疗

毛霉病的治疗首先要积极处理基础疾病，包括控制血糖、纠正酸中毒、提高粒细胞水平、尽可能减少或停用糖皮质激素或免疫抑制剂药物、停用去铁胺等。毛霉病的系统性抗真菌药物治疗也是十分必要的，可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑等。（详情见原文）


八、预防

积极控制易感人群基础疾病。存在高危因素的患者应避免接触被毛霉污染的食物、生活用品及医疗护理物品，积极改善居住环境，避免潮湿、通风不良，做好防霉菌措施。

对曾经患有毛霉病的患者，治疗完全缓解或部分缓解后，再次接受化疗或造血干细胞移植治疗时，可以给予前次治疗有效的药物。