七十老人不慎跌入鱼塘，不久后住进 ICU，病因竟是它?

病史介绍

主诉：男，74 岁。

既往史：无特殊，有鸟类、家禽的接触史。

现病史：半月前，患者因跌入鱼塘受凉，无寒战发热，无咳嗽咳痰，未予重视；10 天前，患者因洗澡后受凉，出现咳嗽、咳痰，咳少量黄痰，无寒战发热，无胸闷气促，无呼吸困难，未予特殊治疗；2 天前，患者因咳嗽、咳痰症状较前较重，伴发热，体温最高达 38.8℃，遂至当地医院就诊，予对症处理后患者症状无明显变化；2021 年 12 月 24 日，患者为进一步治疗，因“咳嗽、咳痰 10 天，加重伴发热 2 天”收入我院。

    患者自发病来，精神、饮食、睡眠差；大小便自解；近期体重变化情况不详。

查体：T 36.8℃，P 100 次 /分，R 28 次 /分，BP 136/61 mmHg；双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音；心律齐，腹平坦，无压痛和反跳痛，肠鸣音可。

辅助检查：

    血常规 ：WBC 24.77*10^9/L，Neu% 98.29%，PCT 19.06ng/ml，HGB 128g/L，PLT 169.8*10^9/L。

    血气分析：pH 7.399，PO₂ 5.83KPa，PCO₂ 4.4KPa，HCO3^- 19.9mmol/L，BE -4.0mmol/L，Lac 2.67mmol/L。

    生化：CREA 117umol/L，ALT 94U/L，AST 104U/L，CRP 255.76mg/L。

    胸部 CT 报告：双肺多发肺实变、渗出，考虑炎症；双侧少量胸腔积液；主动脉粥样硬化。

    以上这些检查都不能精准定位到该患者的致病病原体。

图1 患者胸部 CT（2021-12-24）

初始诊断结果：

    1.重症肺炎，重度急性呼吸窘迫综合征；

    2.脓毒症；

    3. I 型呼吸衰竭。

治疗过程：

2021.12.24

    患者予气管插管接呼吸机辅助通气、镇痛、深镇静、肌松、俯卧位通气及抗感染、保肝、抑酸等对症支持治疗。

2021.12.25

    有创呼吸机 (呼吸机模式 VC，氧浓度 80%，潮气量 360ml) 下→生命体征：HR 62次/分，R 20次/分，BP 78/42mmHg，SpO₂ 91%。

    细菌、真菌培养+涂片检查：革兰氏阳性菌极少量，行血液及痰液宏基因组二代测序 (mNGS) 检测，美罗培南抗感染治疗。

病情突破口：

2021.12.26

     mNGS 血液及痰液检测结果：两个样本中均存在有鹦鹉热衣原体序列。

图2 美格医学 mNGS 血液检测结果 (2021.12.26)

图3 美格医学 mNGS 痰液检测结果 (2021.12.26)

后续治疗：

治疗方案调整：

1.美罗培南+多西环素抗感染治疗(2021.12.26-2021.12.30)；

2.镇静镇痛，规律俯卧位通气改善肺部功能 (2021.12.25-2021.12.30)。

图4 患者各项检查数据

2021.12.31 

    患者予口气管插管导管接呼吸机辅助通气，呼吸机支持力度逐渐下调，减少停用肌松药及俯卧位通气；减少镇静药用量，使患者可以唤醒。

    血培养右手：厌氧瓶培养阴性(-)。

    PCT 检测：0.491ng/ml，抗生素降阶梯治疗为舒普深+多西环素。

图5 患者胸部 CT（2021.12.31）

图6 患者降钙素原 PCT 的变化

2022.1.3 

    患者神情、精神可，脱机试验后拔出气管插管，鼻导管吸氧 4L/min，生命体征平稳，无发热。

    血常规+CRP：超敏 C-反应蛋白 27.80 mg/L，白细胞在正常范围，中性粒细胞百分比 82.9%。

   血气分析：pH 7.438，BE 3.8mmol/L，PO₂ 82.10mmHg，PCO₂ 46.10mmHg；肝肾功能正常。

    血培养左、右手：厌氧瓶培养阴性(-)。

    血培养中心静脉：厌氧瓶培养阴性(-)。

    遂转呼吸科继续治疗。

mNGS 是指不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类，能够快速、客观的检测临床样本中的较多病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等)，且无需特异性扩增，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断。

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图：美格医学 mNGS 检测范围